آنافیلاکسی پس از تزریق پنی‌سیلین؛ تشخیص و مدیریت پیش‌بیمارستانی

آنافیلاکسی یک واکنش حساسیتی شدید و بالقوه تهدیدکننده حیات است که می‌تواند در مدت کوتاهی پس از مواجهه با یک ماده حساسیت‌زا ایجاد شود. داروها، از جمله آنتی‌بیوتیک‌های بتالاکتام مانند پنی‌سیلین، از علل شناخته‌شده آنافیلاکسی هستند.

در محیط پیش‌بیمارستانی، تشخیص سریع و شروع به‌موقع درمان اهمیت بسیار زیادی دارد؛ زیرا وضعیت بیمار ممکن است در مدت کوتاهی از علائم اولیه به انسداد راه هوایی، نارسایی تنفسی یا شوک پیشرفت کند.

آنافیلاکسی می‌تواند با علائم مختلفی ظاهر شود و وجود علائم پوستی الزامی نیست.

علائم شایع عبارت‌اند از:

• کهیر و خارش منتشر

• قرمزی و گرگرفتگی پوست

• تورم لب‌ها، زبان یا صورت

• احساس تنگی یا بسته‌شدن گلو

• گرفتگی صدا

• استریدور

• ویزینگ و تنگی نفس

• افت فشار خون

• تاکی‌کاردی

• سرگیجه یا سنکوپ

• تهوع، استفراغ یا درد شکم

در یک بیمار که مدت کوتاهی پس از تزریق پنی‌سیلین دچار مشکلات تنفسی یا گردش خون شده است، باید آنافیلاکسی را به‌عنوان یک تشخیص مهم در نظر گرفت.

نکته مهم این است که آنافیلاکسی می‌تواند بدون علائم پوستی نیز رخ دهد؛ بنابراین نبود کهیر یا قرمزی پوست نباید باعث رد این تشخیص شود.

در آنافیلاکسی، اپی‌نفرین عضلانی (IM) درمان خط اول است.

نباید تجویز اپی‌نفرین را به دلیل آماده‌کردن سرم، آنتی‌هیستامین یا کورتیکواستروئید به تأخیر انداخت.

محل ترجیحی تزریق، قسمت خارجی-میانی ران است.

راهنمای ERC/RCUK 2025 توصیه می‌کند در صورت عدم بهبود علائم پس از ۵ دقیقه، دوز IM اپی‌نفرین تکرار شود.

در بسیاری از گایدلاین‌های بین‌المللی، دوز IM اپی‌نفرین بر اساس وزن بیمار 0.01 mg/kg از محلول 1 mg/mL (1:1000) در نظر گرفته می‌شود، با حداکثر دوز مشخص‌شده برای بزرگسالان.

با این حال، در محیط پیش‌بیمارستانی باید پروتکل رسمی و جاری سازمان اورژانس پیش‌بیمارستانی محل خدمت ملاک اجرای عملی دوز و نحوه تجویز باشد.

نکته ایمنی

اپی‌نفرین IM برای آنافیلاکسی را نباید با اپی‌نفرین وریدی اشتباه گرفت. تجویز IV اپی‌نفرین در آنافیلاکسی نیازمند شرایط، مانیتورینگ و مهارت‌های تخصصی است و برای درمان اولیه معمول بیمار جایگزین تزریق IM نیست.

خیر.

آنتی‌هیستامین‌ها ممکن است در کنترل برخی علائم پوستی مانند خارش و کهیر نقش کمکی داشته باشند، اما درمان خط اول آنافیلاکسی نیستند و نمی‌توانند جایگزین اپی‌نفرین شوند.

به‌خصوص در بیماری که دچار افت فشار خون، برونکواسپاسم یا درگیری راه هوایی است، اتکا به آنتی‌هیستامین می‌تواند باعث تأخیر در درمان مؤثر شود.

کورتیکواستروئیدها نیز درمان اولیه آنافیلاکسی محسوب نمی‌شوند.

اثر آنها سریع و قابل اتکا برای اصلاح انسداد راه هوایی، برونکواسپاسم یا شوک آنافیلاکتیک نیست.

بنابراین:

اپی‌نفرین نباید برای تجویز کورتیکواستروئید به تأخیر بیفتد.

پس از تشخیص آنافیلاکسی، بیمار باید تحت ارزیابی و پایش مداوم قرار گیرد.

1. ارزیابی راه هوایی

وجود علائمی مانند:

• گرفتگی صدا

• تورم زبان

• تورم اوروفارنکس

• استریدور

• احساس بسته‌شدن گلو

می‌تواند نشان‌دهنده درگیری راه هوایی باشد.

در صورت پیشرفت ادم راه هوایی، باید برای مدیریت زودهنگام راه هوایی آماده بود؛ زیرا کنترل راه هوایی ممکن است با پیشرفت تورم دشوارتر شود.

2. ارزیابی تنفس

باید وضعیت تنفسی، تعداد تنفس، SpO₂ و وجود ویزینگ یا استریدور ارزیابی شود.

در صورت هیپوکسمی یا دیسترس تنفسی، اکسیژن‌تراپی مناسب انجام می‌شود.

3. ارزیابی گردش خون

فشار خون، نبض، سطح هوشیاری و سایر علائم پرفیوژن باید به‌طور مداوم بررسی شوند.

در آنافیلاکسی همراه با افت فشار خون یا علائم شوک، مایع‌درمانی با کریستالوئید نیز ممکن است مورد نیاز باشد.

راهنمای ERC 2025 بر شروع سریع مایع کریستالوئید در بیمار مبتلا به آنافیلاکسی همراه با مشکلات گردش خون تأکید دارد.

4. پایش مداوم

بیمار باید از نظر:

• فشار خون

• ضربان قلب

• SpO₂

• سطح هوشیاری

• وضعیت تنفسی

به‌طور مداوم پایش شود.

اگر علائم آنافیلاکسی پس از تجویز اپی‌نفرین IM همچنان شدید باقی بمانند، طبق راهنمای ERC/RCUK 2025 می‌توان پس از ۵ دقیقه دوز IM بعدی را تکرار کرد.

در آنافیلاکسی مقاوم به درمان، بیمار نیازمند مدیریت پیشرفته و انتقال سریع به مرکز درمانی است.

در موارد شدید و مقاوم، درمان‌های پیشرفته‌تر از جمله انفوزیون اپی‌نفرین ممکن است در محیط مناسب و توسط تیم دارای مهارت و تجهیزات لازم مورد استفاده قرار گیرند.

بله.

حتی اگر بیمار پس از درمان اولیه کاملاً بهتر شود، آنافیلاکسی می‌تواند عود کند یا واکنش دو فازی رخ دهد؛ بنابراین تصمیم درباره مدت پایش و انتقال باید بر اساس شدت واکنش، پاسخ به درمان، عوامل خطر و پروتکل محلی انجام شود.

بیمار ۲۸ ساله‌ای را در نظر بگیرید که حدود ۱۰ دقیقه پس از تزریق پنی‌سیلین دچار کهیر منتشر، تورم لب‌ها، تنگی گلو و تنگی نفس شده است.

علائم حیاتی:

BP: 80/50 mmHg

HR: 125/min

RR: 28/min

SpO₂: 91%

GCS: 15

بیمار هوشیار است اما صدای گرفته و ویزینگ دارد.

وجود علائم حساسیتی همراه با درگیری تنفسی و افت فشار خون، آنافیلاکسی شدید را مطرح می‌کند.

آنتی‌هیستامین، کورتیکواستروئید و مایع‌درمانی نباید باعث تأخیر در تجویز اپی‌نفرین شوند.

🔴 آنافیلاکسی را سریع تشخیص دهید.

🔴 اپی‌نفرین IM درمان خط اول است.

🔴 برای تجویز آنتی‌هیستامین یا کورتیکواستروئید، اپی‌نفرین را به تأخیر نیندازید.

🔴 نبود کهیر، آنافیلاکسی را رد نمی‌کند.

🔴 در صورت عدم بهبود، دوز IM اپی‌نفرین طبق گایدلاین/پروتکل قابل تکرار است.

🔴 راه هوایی، تنفس و گردش خون را به‌طور مداوم ارزیابی کنید.

🔴 در صورت شوک، مایع‌درمانی مناسب را در نظر بگیرید.

🔴 بیمار را از نظر عود علائم تحت پایش قرار دهید و انتقال مناسب را انجام دهید.

آنافیلاکسی پس از تزریق پنی‌سیلین یک اورژانس واقعی است و ممکن است در مدت کوتاهی به نارسایی تنفسی یا شوک منجر شود.

مهم‌ترین اصل در مدیریت پیش‌بیمارستانی این است که اپی‌نفرین عضلانی را سریع و بدون تأخیر تجویز کنیم.

آنتی‌هیستامین‌ها و کورتیکواستروئیدها جایگزین اپی‌نفرین نیستند و در بیمار مبتلا به آنافیلاکسی شدید، تأخیر در تجویز اپی‌نفرین می‌تواند پیامدهای خطرناکی داشته باشد.

در آنافیلاکسی، اپی‌نفرین را به تأخیر نیندازید.

• European Resuscitation Council (ERC), Resuscitation Guidelines 2025

• Resuscitation Council UK (RCUK), Anaphylaxis/First Aid Guidelines 2025

• American Academy of Allergy, Asthma & Immunology (AAAAI), Anaphylaxis guidance

• International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), Evidence Reviews and CoSTR