کیس ریپورت

❗️کیس شماره ۴۲❗️

بیمار ۲۸ ساله، حدود ۱۰ دقیقه پس از تزریق پنی‌سیلین، با شکایت از کهیر منتشر، تورم لب‌ها، احساس تنگی گلو و تنگی نفس توسط تیم اورژانس پیش‌بیمارستانی ارزیابی شد.

در ارزیابی اولیه، بیمار هوشیار و GCS=15 بود. علائم حیاتی به شرح زیر ثبت شد:

• BP: 80/50 mmHg

• HR: 125/min

• RR: 28/min

• SpO₂: 91%

در معاینه، علاوه بر کهیر منتشر و تورم لب‌ها، صدای بیمار گرفته و ویزینگ دوطرفه مشاهده شد.

با توجه به شروع سریع علائم پس از تزریق دارو، همراهی علائم پوستی، درگیری تنفسی و افت فشار خون، آنافیلاکسی شدید مطرح بود.

الف) تزریق هیدروکورتیزون وریدی

ب) تزریق آنتی‌هیستامین وریدی

ج) تزریق اپی‌نفرین عضلانی در قسمت خارجی ران

د) شروع مایع‌درمانی و سپس ارزیابی پاسخ بیمار

این بیمار دچار آنافیلاکسی با درگیری هم‌زمان راه هوایی/تنفس و گردش خون است. اپی‌نفرین عضلانی درمان خط اول است و نباید برای تجویز آنتی‌هیستامین یا کورتیکواستروئید به تأخیر بیفتد.

الف) جایگزینی اپی‌نفرین با کورتیکواستروئید

ب) تکرار اپی‌نفرین IM پس از ۵ دقیقه

ج) قطع درمان و انتقال بیمار

د) تجویز آنتی‌هیستامین به‌عنوان درمان اصلی

✅ پاسخ صحیح: ب

توضیح: راهنمای ۲۰۲۵ RCUK/ERC تکرار اپی‌نفرین IM را در صورت عدم بهبود پس از ۵ دقیقه توصیه می‌کند.

الف) جایگزین اپی‌نفرین هستند.

ب) باید قبل از اپی‌نفرین تجویز شوند.

ج) نباید تجویز اپی‌نفرین را به تأخیر بیندازند.

د) در صورت افت فشار خون، درمان اصلی محسوب می‌شوند.

✅ پاسخ صحیح : ج

توضیح: این داروها درمان خط اول آنافیلاکسی نیستند و نباید باعث تأخیر در تجویز اپی‌نفرین شوند.




🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️




❗️کیس آموزشی شماره ۴۱ ❗️

تکنسین‌های اورژانس پیش‌بیمارستانی ۱۱۵ در پی اعلام مأموریت تصادف موتورسیکلت با وانت نیسان به محل حادثه اعزام شدند.

پس از رسیدن به صحنه، یک مرد جوان به‌صورت درازکش روی زمین مشاهده شد. بیمار دچار خونریزی فعال و قابل توجه از ناحیه سر بود و خون زیادی در اطراف سر و محل آسیب مشاهده می‌شد.

با توجه به مکانیسم پرانرژی حادثه، احتمال آسیب مغزی و آسیب ستون فقرات گردنی مطرح شد. تیم بلافاصله بر بالین بیمار حاضر شد و کنترل دستی سر و گردن برقرار گردید.

در بررسی سر، پارگی در نواحی پس‌سری و گیجگاهی همراه با خونریزی فعال و قابل توجه مشاهده شد. همکار دوم ضمن حفظ کنترل سر و گردن، اقدام به کنترل خونریزی با فشار مستقیم و پانسمان مناسب کرد و پس از آن محدودسازی حرکتی ستون فقرات گردنی با کولار انجام شد.

بیمار دچار اختلال سطح هوشیاری بود و GCS اولیه حدود ۹ تا ۱۰ برآورد شد. بیمار همچنین آژیته و بی‌قرار بود و چشم‌های وی به یک سمت انحراف داشت.

با توجه به کاهش سطح هوشیاری و یافته نورولوژیک موجود، احتمال آسیب مغزی قابل توجه، خونریزی داخل جمجمه‌ای و یا فعالیت تشنجی مطرح شد.

• BP: 115/70 mmHg

• HR: 103/min

• SpO₂: 94%

پس از انجام اقدامات اولیه و با حفظ محدودسازی حرکتی ستون فقرات، بیمار با رعایت اصول جابه‌جایی به بک‌بورد منتقل و سپس به داخل آمبولانس انتقال داده شد.

در آمبولانس، اکسیژن‌تراپی برقرار و بیمار تحت پایش مداوم قرار گرفت. یک مسیر وریدی محیطی با آنژیوکت سبز برقرار شد و نرمال‌سالین شروع گردید.

بیمار همچنان دچار بی‌قراری و آژیته بودن شدید بود و کنترل حرکات وی در فضای آمبولانس با مشکل مواجه شده بود. با توجه به شرایط بیمار، پس از ارزیابی وضعیت راه هوایی و تنفس، میدازولام ۵ میلی‌گرم به‌صورت آهسته وریدی جهت کنترل آژیته بودن تجویز شد.

پس از تجویز دارو، بیمار از نظر راه هوایی، تنفس، SpO₂، علائم حیاتی و وضعیت نورولوژیک به‌طور مداوم پایش شد.

با توجه به مکانیسم پرانرژی حادثه، کاهش سطح هوشیاری، GCS حدود ۹–۱۰، زخم باز و خونریزی قابل توجه سر، آژیته بودن و انحراف نگاه، بیمار به‌عنوان ترومای سر با احتمال آسیب مغزی قابل توجه در نظر گرفته شد و با مراقبت مداوم به مرکز تروما منتقل گردید.

الف) آسیب فوکال مغزی یا فعالیت تشنجی

ب) شوک هیپوولمیک

ج) هیپوکسی خفیف ناشی از تروما

د) آسیب ساده پوست سر

الف) کنترل آژیته بودن بیمار

ب) جلوگیری از هیپوکسی و افت فشار خون

ج) محدودسازی حرکتی ستون فقرات

د) تجویز مایعات وریدی

الف) ارزیابی GCS

ب) انتقال به آمبولانس

ج) گرفتن رگ

د) کنترل خونریزی

✅ پاسخ صحیح سوال اول: گزینه الف

توضیح: انحراف نگاه به یک سمت در بیماری که پس از ترومای سر دچار کاهش سطح هوشیاری شده است، می‌تواند مطرح‌کننده اختلال نورولوژیک فوکال، آسیب ساختاری مغز یا فعالیت تشنجی باشد. این یافته به‌تنهایی تشخیص قطعی ایجاد نمی‌کند، اما در کنار GCS پایین و مکانیسم پرانرژی باید احتمال آسیب جدی داخل جمجمه‌ای را جدی گرفت.

✅ پاسخ صحیح سوال دوم: گزینه ب

توضیح: در TBI، هیپوکسی و هیپوتانسیون از عوامل مهم تشدیدکننده آسیب ثانویه مغزی هستند؛ بنابراین حفظ اکسیژناسیون و فشار خون مناسب از اولویت‌های اصلی مراقبت پیش‌بیمارستانی است.

✅ پاسخ صحیح سوال سوم : گزینه د

توضیح: خونریزی فعال و قابل توجه باید بدون تأخیر کنترل شود. در این بیمار، همزمان با حفظ کنترل دستی سر و گردن، کنترل خونریزی و پانسمان زخم انجام می‌شود و سایر اعضای تیم ارزیابی اولیه را ادامه می‌دهند.



🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️






❗️کیس ریپورت شماره ۴۰❗️

تیم اورژانس به محل کار یک آقای ۵۲ ساله در مجموعه تحقیقات کشاورزی اعزام شد. بر اساس اظهارات همکاران، بیمار پس از احساس سرگیجه و اختلال در تعادل روی زمین افتاده و از ناحیه صورت دچار خراشیدگی و تندرنس شده بود. بیمار از درد شدید ناحیه گونه شکایت داشت.

بیمار اظهار می‌کرد چیزی از لحظه زمین خوردن به خاطر نمی‌آورد و علاوه بر آن، احساس سنگینی در قفسه سینه داشت.

در شرح حال، بیمار بیان کرد که طی ۱۰ روز گذشته چندین بار دچار سرگیجه و ضعف و احساس سنگینی قفسه سینه، شده بود که معمولاً با بی‌حرکت ماندن، پس از چند دقیقه برطرف می‌شد.

در زمان حضور تیم اورژانس، بیمار هوشیار بود و فشار خون ۱۳۰/۸۰ میلی‌متر جیوه، ضربان قلب ۷۶ ضربه در دقیقه، تعداد تنفس ۱۷ بار در دقیقه، اشباع اکسیژن ۹۷ درصد، قند خون ۱۲۱ میلی‌گرم بر دسی‌لیتر و GCS برابر ۱۵ داشت.

سؤال اول

با توجه به شرح حال و یافته‌های بالینی، مناسب‌ترین رویکرد پیش‌بیمارستانی کدام است؟

الف) به دلیل طبیعی بودن علائم حیاتی، تمرکز اصلی بر درمان آسیب صورت باشد.

ب) به دلیل هوشیاری کامل بیمار، آسیب ستون فقرات گردنی منتفی است.

ج) بیمار باید هم‌زمان به عنوان یک بیمار ترومایی و یک سنکوپ با علت نامشخص ارزیابی و مدیریت شود.

د) با توجه به سابقه سرگیجه، آسیب ناشی از سقوط اهمیت کمتری دارد.

سؤال دوم

کدام یافته، این بیمار را در گروه بیماران پرخطر از نظر سنکوپ قرار می‌دهد؟

الف) فشار خون ۱۳۰/۸۰ میلی‌متر جیوه

ب) GCS برابر ۱۵

ج) درد ناحیه گونه پس از سقوط

د) فراموشی حادثه همراه با احساس سنگینی قفسه سینه و سابقه حملات مکرر سرگیجه

✅ پاسخ صحیح سوال اول : گزینه ج

تحلیل

این بیمار دو مشکل مهم و هم‌زمان دارد. نخست، سقوط منجر به آسیب صورت شده و تا زمانی که خلاف آن ثابت نشود، باید احتمال ترومای سر و آسیب ستون فقرات گردنی را در نظر گرفت. دوم، علت سقوط مشخص نیست. وجود فراموشی لحظه حادثه، سابقه حملات مکرر سرگیجه و احساس سنگینی قفسه سینه احتمال سنکوپ با منشأ قلبی یا سایر علل خطرناک را مطرح می‌کند. بنابراین اشتباه است که تنها بر ترومای صورت یا فقط بر علت داخلی سقوط تمرکز شود؛ هر دو باید به‌صورت موازی ارزیابی و مدیریت شوند.

✅ پاسخ صحیح سوال دوم : گزینه د

تحلیل

سنکوپ همراه با درد یا سنگینی قفسه سینه، سابقه حملات مکرر، و فراموشی لحظه حادثه از علائم هشداردهنده‌ای هستند که احتمال علل قلبی مانند آریتمی یا ایسکمی را افزایش می‌دهند. طبیعی بودن علائم حیاتی در لحظه ارزیابی، این احتمال را رد نمی‌کند. چنین بیماری باید تا اثبات خلاف آن، یک سنکوپ پرخطر (High-risk Syncope) تلقی شود.

اقدامات EMS

✅ ارزیابی اولیه بر اساس ABCDE

✅ برخورد با بیمار به‌عنوان یک ترومای ناشی از سقوط و هم‌زمان بررسی علت زمینه‌ای سقوط

✅ در صورت شک به آسیب ستون فقرات گردنی، انجام ایموبیلیزاسیون مناسب گردن بر اساس مکانیسم آسیب و یافته‌های معاینه

✅ بررسی کامل آسیب‌های سر، صورت و سایر اندام‌ها

✅ انجام نوار قلب ۱۲ لید و مانیتورینگ مداوم ریتم قلب

✅ پایش مکرر علائم حیاتی، سطح هوشیاری و وضعیت عصبی

✅ بررسی قند خون (که در این بیمار طبیعی بود)

✅ گرفتن شرح حال دقیق درباره دفعات سرگیجه، بیماری‌های زمینه‌ای، داروهای مصرفی و سابقه بیماری قلبی

✅ انتقال سریع به مرکز درمانی مجهز جهت بررسی هم‌زمان ترومای سر و صورت و علل قلبی یا نورولوژیک سنکوپ

• در بیماری که پس از سرگیجه یا از دست دادن هوشیاری سقوط کرده است، علت سقوط به اندازه خود تروما اهمیت دارد.

• فراموشی حادثه را نباید صرفاً به استرس یا ضربه نسبت داد؛ این یافته می‌تواند نشانه سنکوپ، تشنج یا آسیب مغزی باشد.

• وجود سنگینی قفسه سینه قبل یا بعد از سقوط تا زمان رد شدن، باید به نفع یک علت قلبی تلقی شود.

• طبیعی بودن فشار خون، ضربان قلب و نوار قند خون، علل خطرناک سنکوپ را رد نمی‌کند.

• در این بیمار، هم ارزیابی تروما و هم بررسی علل داخلی سقوط باید به‌صورت هم‌زمان انجام شود و هیچ‌کدام نباید فدای دیگری شود.

یکی از شایع‌ترین خطاهای پیش‌بیمارستانی این است که پس از مشاهده آسیب ناشی از سقوط، علت سقوط فراموش شود؛ یا برعکس، تمرکز بر علت داخلی باعث نادیده گرفتن آسیب‌های تروماتیک گردد. کارشناس فوریت‌های پزشکی باید هر دو مسیر تشخیصی را به‌طور موازی دنبال کند.