29 اردیبهشت 1405 0 79 مقاله .
راهنمای تشخیص و مدیریت شکستگی و دررفتگی در صحنه حادثه برای تکنسینهای فوریتهای پزشکی
به عنوان یک تکنسین فوریتهای پزشکی (EMT/Paramedic)، توانایی تشخیص فوری بین شکستگی (Fracture) و دررفتگی (Dislocation) در صحنه حادثه، حیاتی است. این تشخیص بر نحوه مدیریت بیمار، کاهش درد و جلوگیری از آسیبهای بیشتر تأثیر مستقیم دارد.
۱. تفاوتهای کلیدی بین شکستگی و دررفتگی
شکستگی (Fracture):
- تعریف: هرگونه پارگی یا خردشدگی در استخوان.
- علائم متداول:
* درد شدید: اغلب در طول استخوان شکسته، بخصوص هنگام لمس نقطه شکستگی
* تورم و کبودی: در ناحیه آسیبدیده.
* تغییر شکل ظاهری (Deformity): ممکن است زاویهدار شدن (Angulation)، کوتاهشدگی (Shortening) یا پیچخوردگی غیرطبیعی استخوان دیده شود.
* صدا یا حس ساییدگی (Crepitus): احساس یا شنیدن صدای "خشخش" هنگام لمس یا حرکت دادن ناحیه آسیبدیده، ناشی از برخورد قطعات استخوان.
* ناتوانی در تحمل وزن: در اندامهای تحتانی.
* محدودیت غیرطبیعی در حرکت: یا بیحرکتی کامل.
دررفتگی (Dislocation):
- تعریف:خارج شدن کامل سر استخوان از حفره مفصلی (محل اتصال دو استخوان).
- علائم متداول:
* درد بسیار شدید: متمرکز در ناحیه مفصل.
* تغییر شکل ظاهری مفصل: مفصل در وضعیتی غیرطبیعی و قفل شده قرار میگیرد. اغلب یک "شکاف" یا "برجستگی" غیرعادی در محل مفصل دیده میشود.
* اختلال شدید در حرکت مفصل: معمولاً بیمار قادر به حرکت دادن مفصل در جهت طبیعی نیست (ممکن است مقدار کمی حرکت در جهت غیرطبیعی وجود داشته باشد).
* تورم و کبودی: اطراف مفصل درگیر.
* سابقه ضربه: اغلب با مکانیسم ضربه تصادفی یا زمین خوردن همراه است که باعث "در رفتن" مفصل میشود.
**نکات مهم تمایز در صحنه:**
- محل درد و تغییر شکل: درد و تغییر شکل در شکستگی معمولاً در طول استخوان است، در حالی که در دررفتگی، مشکل در محل **مفصل** متمرکز است.
- Crepitus:اگرچه ممکن است در دررفتگی نیز شنیده شود، اما وجود Crepitus واضحتر، بیشتر به نفع شکستگی است.
- مکانیسم آسیب: یک ضربه مستقیم به استخوان بیشتر باعث شکستگی میشود، در حالی که کشش یا فشار ناگهانی بر روی مفصل میتواند منجر به دررفتگی شود.
۲. مدیریت در پیش بیمارستان (Pre-hospital Management)
هدف اصلی در صحنه، پایداری بیمار، کاهش درد، جلوگیری از آسیب بیشتر و انتقال ایمن است.
الف) اصول کلی مدیریت (مشترک برای هر دو):
1. ایمنی صحنه: اطمینان از ایمنی خود و بیمار.
2. ارزیابی اولیه (ABCDE): اولویت با بررسی و حمایت از راه هوایی، تنفس، گردش خون و وضعیت عصبی-عروقی کلی است. تهدیدات حیاتی اولویت دارند.
3. بررسی علائم حیاتی: ثبت دقیق فشار خون، نبض، تنفس، دمای بدن و اشباع اکسیژن.
4. ارزیابی محل آسیب:
* بررسی علائم حیاتی عصبی-عروقی (Neurovascular Assessment):
قبل و بعد از هرگونه اقدام (مانند آتلبندی)، نبضهای محیطی (مانند تیبیال خلفی، دورسالیس پدیس در اندام تحتانی؛ رادیال در اندام فوقانی)، حس (لمس، گزگز) و حرکت انگشتان را بررسی کنید.
قبل و بعد از هرگونه اقدام (مانند آتلبندی)، نبضهای محیطی (مانند تیبیال خلفی، دورسالیس پدیس در اندام تحتانی؛ رادیال در اندام فوقانی)، حس (لمس، گزگز) و حرکت انگشتان را بررسی کنید.
* بررسی پوست:
وجود زخم باز (شکستگی باز)، رنگ پوست (کبود، رنگپریده، سرد).
وجود زخم باز (شکستگی باز)، رنگ پوست (کبود، رنگپریده، سرد).
5. کنترل خونریزی: در صورت وجود زخم باز، با فشار مستقیم و استریل کردن ناحیه، خونریزی را کنترل کنید.
6. مدیریت درد:استفاده از مسکنها طبق پروتکل اورژانس پیشبیمارستانی.
7. آتلبندی (Splinting):مهمترین اقدام حمایتی برای جلوگیری از حرکت قطعات استخوانی/مفصلی، کاهش درد، تورم و آسیب به عروق و اعصاب.
ب) مدیریت اختصاصی:
۱. مدیریت شکستگی (Fracture Management):
- آتلبندی:
* شکستگیهای بسته:
اندام آسیبدیده را در وضعیتی که در آن پیدا شده (یا وضعیتی که کمترین درد را ایجاد میکند) ثابت (Immobilize) کنید. از آتلهای مختلف (مانند آتل بادی، آتل مادی، SAM Splint، یا حتی بانداژ و چوب) برای ثابت کردن مفصل بالا و پایین نقطه شکستگی استفاده کنید.
اندام آسیبدیده را در وضعیتی که در آن پیدا شده (یا وضعیتی که کمترین درد را ایجاد میکند) ثابت (Immobilize) کنید. از آتلهای مختلف (مانند آتل بادی، آتل مادی، SAM Splint، یا حتی بانداژ و چوب) برای ثابت کردن مفصل بالا و پایین نقطه شکستگی استفاده کنید.
* شکستگیهای باز:
* هرگز سعی نکنید قطعه استخوان بیرونزده را به داخل برگردانید.
* سطح زخم را با گاز استریل مرطوب بپوشانید تا از خشک شدن و آلودگی بیشتر جلوگیری شود.
* روی گاز استریل، یک پانسمان خشک و تمیز قرار دهید.
* سپس اندام را آتلبندی کنید.
* کنترل خونریزی با فشار غیرمستقیم (اگر لازم بود) و مراقبت از زخم.
- کاهش deformity: اگر زاویهدار شدن شدید باعث اختلال شدید عصبی-عروقی شده باشد، طبق پروتکل و با آموزش لازم، ممکن است تلاش برای کشش و همراستا کردن (traction and realignment) اندام جهت بازگرداندن گردش خون مجاز باشد. این کار باید با احتیاط کامل و بررسی مداوم نبض انجام شود.
۲. مدیریت دررفتگی (Dislocation Management):
- آتلبندی:
* هرگز (تاکید میشود هرگز)اقدام به جا انداختن (Reduction) دررفتگی در صحنه نکنید، مگر اینکه دستورالعملهای خاص و آموزشی حرفهای شما صریحاً اجازه دهد (که در اکثر پروتکلهای پایه EMT/Paramedic معمولاً مجاز نیست).
* مفصل را در همان وضعیتی که پیدا شده یا وضعیتی که بیمار بیشترین راحتی را دارد، ثابت (Immobilize) نگه دارید. استفاده از آتلهایی که مفصل را ثابت نگه دارند (مانند آتلهای مثلثی برای شانه یا ساعد) مفید است.
- بررسی عصبی-عروقی: با توجه به اینکه دررفتگیها میتوانند به اعصاب و عروق اطراف مفصل فشار وارد کنند، بررسی دقیق و مکرر وضعیت عصبی-عروقی (نبض، حس، حرکت) بسیار حیاتی است.
- مدیریت درد: تجویز مسکنها برای تسکین درد شدید ناشی از دررفتگی.
**نکته نهایی:** همیشه طبق دستورالعملها و آموزشهای مشخص مجموعه اورژانس پیشبیمارستانی خود عمل کنید. هدف اصلی شما، فراهم کردن مراقبتهای اولیه تثبیتکننده و تسهیل انتقال ایمن بیمار به سطوح بالاتر درمانی است.