5 آبان 1404 0 78 مقاله .
مدیریت بیماران باردار آسیب‌دیده در اورژانس پیش‌بیمارستانی
🔹 مقدمه
تروما (آسیب فیزیکی) یکی از علل اصلی مرگ‌ومیر مادران در سنین باروری است. بارداری با ایجاد تغییرات فیزیولوژیک، ارزیابی و درمان بیماران ترومایی را برای کارکنان اورژانس پیش‌بیمارستانی (EMS) دشوارتر می‌سازد.
در چنین شرایطی امدادگران با دو بیمار روبه‌رو هستند — مادر و جنین — اما اولویت اصلی همیشه نجات جان مادر است؛ زیرا بقای جنین مستقیماً به وضعیت مادر وابسته است.
🔹 فیزیولوژی بارداری و چالش‌های EMS
در دوران بارداری، تغییرات گسترده‌ای در سیستم‌های بدن ایجاد می‌شود که بر تشخیص و درمان آسیب تأثیر می‌گذارد:
افزایش حجم خون و ضربان قلب: علائم شوک ممکن است تا از دست رفتن بیش از ۳۰٪ خون ظاهر نشود.
کاهش فشار خون به‌دلیل گشادشدن عروق: می‌تواند علائم شوک را پنهان کند.
جابجایی اندام‌ها: دیافراگم بالا آمده، ریه‌ها فشرده و معده تحت فشار است؛ در نتیجه خطر آسپیراسیون افزایش می‌یابد.
فشار رحم بر ورید اجوف تحتانی: در وضعیت طاق‌باز، بازگشت خون وریدی کاهش یافته و سبب افت فشار و کاهش پرفیوژن رحمی می‌شود.
بنابراین، پوزیشن بدن مادر در هنگام ارزیابی و انتقال حیاتی است.
🔹 ارزیابی اولیه (Primary Survey)
اصول ارزیابی مانند سایر بیماران ترومایی بر اساس ABCDE است، اما با اصلاحاتی متناسب با بارداری:
A – راه هوایی (Airway)
راه هوایی به‌دلیل ادم بافت‌ها تنگ‌تر است.
در لوله‌گذاری از سایز کوچک‌تر استفاده شود.
پیش از لوله‌گذاری از ساکشن و آماده‌سازی کامل جهت پیشگیری از آسپیراسیون استفاده گردد.
اکسیژن با غلظت بالا (High Flow) تجویز شود.
B – تنفس (Breathing)
ظرفیت تنفسی در بارداری کاهش یافته است؛ بنابراین هایپوکسیا سریع‌تر بروز می‌کند.
الگوی تنفس، حرکات قفسه سینه و علائم سیانوز باید دقیق بررسی شود.
تهویه بیش از حد ممنوع است، زیرا موجب کاهش جریان خون رحمی می‌شود.
C – گردش خون (Circulation)
علائم شوک دیر بروز می‌کند؛ باید بر اساس مکانیسم آسیب و ظاهر بالینی تصمیم گرفت.
دو رگ محیطی بزرگ گرفته و مایع کریستالوئید گرم تزریق شود.
کنترل خون‌ریزی خارجی با فشار مستقیم انجام شود.
در صورت افت فشار خون، تزریق سریع مایعات ضروری است.
از قرار دادن بیمار به پشت خودداری و او را در وضعیت چرخش به چپ (Left Lateral Tilt) قرار دهید تا رحم از روی ورید اجوف برداشته شود.
D – وضعیت عصبی (Disability)
سطح هوشیاری با مقیاس GCS بررسی شود.
بررسی موتور و سپس
ارزیابی مردمک ها
تغییرات هوشیاری ممکن است به‌دلیل هیپوکسی، خون‌ریزی یا آسیب مغزی باشد.
E – بررسی کامل بدن (Exposure)
بدن از نظر خون‌ریزی و آسیب‌های پنهان بررسی شود.
از افت دمای بدن پیشگیری گردد؛ هیپوترمی می‌تواند موجب اختلال انعقادی و کاهش پرفیوژن جنین شود.
🔹 مدیریت شوک در مادر باردار
حفظ اکسیژن‌رسانی و جریان خون اولویت دارد.
مایع‌درمانی با محلول‌های کریستالوئید گرم (نرمال سالین یا رینگر لاکتات) انجام شود.
در شوک مقاوم به مایع، انتقال سریع و کنترل خون‌ریزی اهمیت دارد.
استفاده از وازوپرسور فقط در شرایط خاص و با نظر پزشک اورژانس توصیه می‌شود.
شلوار ضدشوک (MAST) در بارداری معمولاً ممنوع است مگر در شوک‌های غیرقابل‌کنترل.
🔹 ارزیابی ثانویه (Secondary Survey)
ارزیابی کامل شکم از نظر حساسیت، درد یا اتساع.
بررسی حرکات جنین در مادر هوشیار.
وجود انقباضات یا ترشح مایع آمنیوتیک باید ثبت شود.
معاینه داخلی واژینال در صحنه انجام نشود.
🔹 ترومای نافذ شکم در مادر باردار
هرگونه آسیب نافذ شکم باید جدی گرفته شود، زیرا ممکن است به رحم و جنین صدمه وارد کند.
در آسیب‌های نافذ ناحیه زیر ناف، احتمال صدمه مستقیم به جنین زیاد است.
پانسمان زخم بدون اعمال فشار بیش از حد انجام شود.
مادر در وضعیت چرخش به چپ قرار گیرد.
پایش مداوم علائم حیاتی و انتقال فوری به مرکز جراحی ضروری است.
🔹 نحوه فیکساسیون مادران باردار
در فیکساسیون ستون فقرات، پس از هفته بیستم بارداری باید صفحه بک‌برد یا لانگ برد حدود ۱۵ تا ۳۰ درجه به سمت چپ مایل شود.
اگر این کار ممکن نیست، یک امدادگر باید رحم را با دست به سمت چپ جابجا کند.
فیکساسیون اندام‌ها با آتل باید بدون ایجاد فشار اضافی بر شکم انجام شود.
کمربند ها هرگز روی شکم بسته نشود.
🔹 داروها در مدیریت درد و درمان
تسکین درد و کنترل علائم حیاتی باید با دقت و با در نظر گرفتن ایمنی جنین انجام شود.
داروهای مجاز:
فنتانیل: ایمن‌ترین اپیوئید در بارداری (دوز ۲۵ تا ۵۰ میکروگرم IV با مانیتورینگ).
کتامین: مفید در بیماران ترومایی شوک‌دار؛ فشار خون را حفظ می‌کند.
آپوتل (Paracetamol IV): خط اول تسکین درد خفیف تا متوسط (۱ گرم هر ۶ ساعت).
مرفین: در موارد ضروری با حداقل دوز و پایش دقیق تنفس.
کتورولاک (Ketorolac): به علت خطر بستن مجرای شریانی جنین در سه‌ماهه سوم ممنوع است؛ فقط در مراحل اولیه بارداری و با نظر پزشک استفاده شود.
تسکین درد غیردارویی:
آرام‌سازی و اطمینان‌بخشی به مادر.
حفظ پوزیشن مناسب بدن (چرخش به چپ).
آتل‌گذاری صحیح شکستگی‌ها.
گرم نگه داشتن بدن.
کاهش نور و صدا در کابین آمبولانس.
🔹 مدیریت درمانی تا رسیدن به بیمارستان
1. تأمین راه هوایی و اکسیژن با غلظت بالا.
2. کنترل خون‌ریزی با فشار مستقیم.
3. دو رگ محیطی بزرگ و تزریق مایعات گرم.
4. مانیتورینگ علائم حیاتی هر ۵ دقیقه در بیماران ناپایدار.
5. حفظ دمای بدن و چرخش به چپ.
6. اطلاع‌رسانی به مرکز پذیرنده درباره وضعیت بارداری و سن حاملگی.
🔹 مدیریت انتقال در مسافت طولانی
اکسیژن مداوم و مانیتورینگ ضربان قلب و فشار خون.
حفظ آرامش محیط، بررسی حرکات جنین در فواصل منظم.
پایش سطح هوشیاری و حجم ادرار در صورت امکان.
بررسی مجدد راه هوایی، راه وریدی و پانسمان‌ها در طول مسیر.
🔹 انتقال به مرکز درمانی مناسب
اگر سن بارداری کمتر از ۲۰ هفته باشد → مرکز تروما معمولی کافی است.
اگر بالای ۲۰ هفته باشد → باید به مرکزی با امکانات زایمان اورژانسی و احیای نوزاد (NICU) منتقل شود.
در صورت ایست قلبی، احیای مادر اولویت دارد؛ اگر پس از ۴ دقیقه CPR پاسخ نداد، سزارین نجات‌بخش (Perimortem Cesarean) باید در نظر گرفته شود.
🔹 علل شایع مرگ‌ومیر در تروماهای بارداری
1. خون‌ریزی شدید داخلی یا خارجی
2. آمبولی چربی یا مایع آمنیوتیک
3. آسیب مغزی و نخاعی
4. پارگی رحم و آسیب لگن
5. شوک‌های جبران‌نشده
از میان این عوامل، خون‌ریزی و آمبولی شایع‌ترین علل مرگ هستند.
🔹 پیش‌آگهی و بهبود بیمار
سرنوشت مادر و جنین به سرعت اقدامات EMS وابسته است.
در صورت احیای سریع و کنترل خون‌ریزی، احتمال بقای هر دو افزایش می‌یابد.
هرگونه تأخیر در اکسیژن‌رسانی یا افت فشار خون می‌تواند منجر به مرگ مادر و جنین شود.
🔹 جمع‌بندی
تروما در دوران بارداری یک اورژانس دوگانه است.
نجات جان مادر اولویت نخست تیم EMS است، اما توجه به وضعیت جنین، پوزیشن مناسب، و انتخاب مرکز درمانی مجهز نیز حیاتی است.
رعایت اصول ABCDE، کنترل خون‌ریزی، حفظ اکسیژن، تسکین درد ایمن، و انتقال سریع از مهم‌ترین ارکان موفقیت در این مأموریت‌هاست.
📘 منابع:
National Association of EMS Physicians (NAEMSP)
AHA – Prehospital Trauma Life Support (9th Edition)
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)
WHO Guidelines for Trauma in Pregnancy