❗️کیس ریپورت شماره ۳۸❗️
طی تماس با دیسپچ، مأموریتی با عنوان «بیمار با بیقراری شدید و اختلال رفتار» به کد شما اعلام میشود. پس از ورود به صحنه، با یک خانم ۲۰ ساله و مجرد مواجه میشوید که به شدت آژیته، بیقرار و پرخاشگر است. بیمار در حال فحاشی شدید، بیان جملات نامناسب با تمایلات جنسی مفرط (هایپرکوالیتی) و تهاجم فیزیکی به سمت پدر خود است. بیمار هیچگونه همکاری جهت اخذ شرح حال مستقیم یا ارزیابی علائم حیاتی انجام نمیدهد و به محض نزدیک شدن پرسنل، گارد تهاجمی میگیرد.
تاریخچه و سابقه (اخذ شده از خواهر بیمار):
بیمار سابقه بیماری روانپزشکی شناختهشده یا مصرف داروی مزمن ندارد.
دقیقاً یک هفته قبل به دلیل مسمومیت دارویی (Overdose)به مدت ۴ روز در بیمارستان بستری بوده و تازه ترخیص شده است.
عامل محرک ، ظهر امروز نزاع لفظی و فیزیکی شدیدی بین پدر و برادر بیمار رخ داده که منجر به ترک منزل توسط برادر شده است؛ چند ساعت پس از این استرس حاد محیطی، علائم سایکوز و آژیتاسیون شدید بیمار آغاز شده است.
اقدامات اولیه در صحنه:
با توجه به خطر آسیب بیمار به خود و دیگران، ابتدا با کمک اعضای خانواده (پدر، مادر و خواهر) بیمار مهار فیزیکی میشود. داروی هالوپریدول به صورت داخل وریدی (IV) تزریق میشود. پس از گذشت چند دقیقه، ارزیابی بالینی نشان میدهد که هالوپریدول فایدهای نداشته و آژیتاسیون کنترل نشده است. به همین دلیل، در گام بعدی داروی میدازولام IV تجویز میشود که اثر بسیار کمی میگذارد. بیمار با کنترل مداوم مهار فیزیکی در حال انتقال به بیمارستان است.
سؤال اول
پس از انجام مهار فیزیکی بیمار، امکان ارزیابی علائم حیاتی استاندارد (مانند فشار خون) به دلیل تقلای بیمار وجود ندارد. با توجه به سابقه مسمومیت دارویی اخیر، انجام کدام دو ارزیابی بالینی سریع در کابین آمبولانس، حیاتیترین اولویت برای رد علل ارگانیک معکوسپذیر و تشخیص مسمومیت مجدد است؟
الف) ارزیابی پالس اکسیمتری (SpO2) و ثبت درجه حرارت بدن
ب) چک کردن فوری قند خون (گلوکومتری) و بررسی سایز و واکنش مردمکها
ج) مانیتورینگ قلبی از طریق لیدهای سینه و چک کردن سابقه دارویی بستری قبل
د) ارزیابی سطح هوشیاری بر اساس معیار GCS و پایش زمان پرشدگی مویرگی
سؤال دوم
تکنسین پس از عدم پاسخدهی بیمار به هالوپریدول، با فاصله چند دقیقه از داروی میدازولام استفاده کرده است. با توجه به تجمع و اثر همپوشانی (Overlapping) این دو دارو در بدن، بزرگترین و جدیترین خطری که در طول مسیر انتقال جان این بیمار را تهدید میکند، کدام مورد است؟
الف) تضعیف سیستم تنفسی و انسداد راه هوایی
ب) افزایش ناگهانی فشار خون و خطر سکته مغزی (CVA)
ج) هایپرترمی حاد (افزایش شدید دمای بدن) ناشی از فعالیت فیزیکی
د) آسیب به بافت نرم مچ دست و پا ناشی از مهار فیزیکی
پاسخ صحیح سوال اول: گزينه ب) چک کردن فوری قند خون (گلوکومتری) و بررسی سایز و واکنش مردمکها
پاسخ تشریحی: تمام گزینههای ذکر شده اقدامات درستی هستند، اما گزینه «ب» اولویت حیاتی دارد چون:
1. **رد هیپوگلیسمی:** افت شدید قند خون در افراد جوان میتواند دقیقاً با تظاهرات پرخاشگری شدید، فحاشی و رفتارهای تهاجمی (روانپریشی حاد) بروز کند. قبل از برچسب روانپزشکی زدن یا آرامسازی دارویی، باید مطمئن شویم بیمار دچار سندروم کاهش قند خون نیست، چون تزریق آرامبخش به بیمار هیپوگلیسمیک خطرناک است.
2. **رد تئوکسیدوم/مسمومیت مجدد:** با توجه به سابقه بستری هفته گذشته، بررسی مردمکها سریعترین راهنمای بالینی ماست؛ مردمکهای تهسنجاقی (Miosis) یا گشاد مفرط (Mydriasis) وضعیت مسمومیت مجدد یا سندروم محرومیت دارویی (Withdrawal) را فوراً لو میدهند. این دو تست کمترین وابستگی را به بیحرکت بودن بیمار دارند.
پاسخ صحیح سوال دوم : گزینه الف) تضعیف سیستم تنفسی و انسداد راه هوایی
* **پاسخ تشریحی:** هرچند داروها به صورت همزمان تزریق نشدهاند و با فاصله چند دقیقه و به عنوان داروی خط بعدی تجویز شدهاند، اما اثرات تجمعی یک آنتیسایکوتیک (هالوپریدول) و یک بنزودیازپین (میدازولام) در بدن میتواند اثر هم-افزایی شدید (Synergistic) روی سیستم عصبی مرکزی بگذارد. حتی اگر بیمار در حال حاضر به دلیل مقاومت دارویی یا طوفان آدرنالین کاملاً آرام نشده باشد، دوزهای تزریقشده ممکن است ناگهان اثر کرده و مرکز تنفس را سرکوب کنند. همچنین، تقلا در وضعیت مهار فیزیکی، ریسک خفگی پوزیشنی (Positional Asphyxia) را بالا میبرد. پرسنل باید مدام پالس اکسیمتری را پایش کرده و ابزار مدیریت راه هوایی را آماده نگه دارند.
**نکته طلایی برای پرسنل:**
"در مدیریت دارویی بیماران آژیته، وقتی یک دارو اثر نمیکند و مجبور به استفاده از داروی دوم با فاصله چند دقیقه میشوید، همیشه گوشبهزنگِ کمینِ اثرات تاخیری و تجمعی داروها باشید. بیمار ممکن است ناگهان از فاز آژیتاسیون شدید به فاز تضعیف تنفسی سقوط کند."
علتهای احتمالی (تشخیصهای افتراقی) سایکوز و آژیتاسیون حاد این بیمار بر اساس شرح حال بیمار (سن، جنسیت، سابقه مسمومیت اخیر و استرس حاد).
وقتی یک خانم ۲۰ ساله بدون سابقه قبلی روانپزشکی ناگهان دچار فوران علائم سایکوز (فحاشی، توهم، پرخاشگری و هایپرکوالیتی جنسی) میشود، تشخیصها را باید به سه دسته اصلی تقسیم کرد:
۱. علل ارگانیک و مسمومیت (مهمترین اولویت پیشبیمارستانی)
با توجه به سابقه بستری بیمار در هفته گذشته به علت مسمومیت دارویی (Overdose)، این دسته قویترین احتمال است:
* **سندروم محرومیت دارویی (Withdrawal Syndrome):** اگر بیمار در مسمومیت هفته قبل، مواد یا داروهای خاصی (مثل بنزودیازپینهای سنگین، الکل یا باربیتوراتها) را مصرف کرده باشد، قطع ناگهانی آنها پس از ترخیص از بیمارستان میتواند در بازه زمانی ۳ تا ۷ روز منجر به دلیریوم و سایکوز حاد بازگشتی شود.
* **مسمومیت مجدد با مواد محرک (Stimulant Toxicity):**
متأسفانه در بیمارانی که سابقه اقدام به مسمومیت دارند، تکرار رفتار شایع است. مصرف آمفتامینها (مثل شیشه) یا اکستازی میتواند دقیقاً تظاهراتی مثل آژیتاسیون شدید، پارانویا، رفتارهای تهاجمی و افزایش مفرط تمایلات جنسی (هایپرکوالیتی) ایجاد کند.
* **عوارض جانبی یا دارویی پس از بستری:** برخی داروها که ممکن است پس از ترخیص برای بیمار تجویز شده باشد، یا تداخلات دارویی پنهان، میتوانند فرد را وارد فاز روانپریشی کنند.
۲. اختلال استرس حاد (Acute Stress Disorder - ASD)
شرح حال نشان میدهد که علائم بیمار دقیقاً چند ساعت پس از یک دعوای شدید خانوادگی (بین پدر و برادر) و ترک خانه توسط برادر آغاز شده است:
* تحمل این بحران عاطفی و تنش شدید در خانواده، برای این بیمار که احتمالاً از نظر روحی بعد از مسمومیت هفته گذشته هنوز آسیبپذیر و شکننده بوده، نقش یک **محرک یا تریگر (Trigger)** سنگین را بازی کرده است.
* در افراد مستعد، استرسهای حادِ ناگهانی میتوانند خطوط دفاعی روان را در هم بشکنند و فرد را دچار **«سایکوز حاد و گذرا» کنند که در آن فرد ارتباطش با واقعیت قطع شده و رفتارهای تکانهای و غیرقابلکنترل نشان میدهد.
۳. بروز اولین اپیزود از یک بیماری روانپزشکی زمینهای
* **سن طلایی شروع بیماریها:** سن ۲۰ سالگی، دقیقاً سن شایع و طلایی برای شروع و بروز اولین نشانههای بیماریهای عمده روانپزشکی مانند **اختلال دوقطبی (Bipolar Disorder - فاز مانیا)** یا **شیزوفرنی** است.
* اقدام به مسمومیت در هفته گذشته، احتمالاً اولین نشانه از افسردگی شدید یا شروع فازهای روانی بوده که خانواده متوجه آن نشدهاند و اکنون با تریگرِ دعوای خانوادگی، بیمار ناگهان وارد فاز مانیای حاد همراه با سایکوز یا رفتارهای هایپرجنسوال شده است.
**نتیجهگیری آموزشی برای پرسنل:**
"یک تکنسین هوشمند اورژانس، رفتارهای سایکوتیک ناگهانی را صرفاً به «روانی بودن» بیمار ربط نمیدهد. او همزمان به استرس محیطی (دعوای خانوادگی)، سن بیمار (فاز مانیای دوقطبی) و از همه مهمتر سابقه مسمومیت اخیر (اوردوز مجدد یا محرومیت دارویی) فکر میکند و بر اساس این احتمالات، آمادگی مدیریت راه هوایی و پایش بیمار را حفظ میکند."
🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️
❗️کیس ریپورت ۳۷❗️
شرح مأموریت
تکنسینهای اورژانس به منزل خانمی حدوداً ۵۵ ساله اعزام شدند.
بیمار به علت ضعف شدید، ناتوانی در راه رفتن و بیحالی در بستر قرار داشت. همراهان اظهار میکردند که بیمار طی حدود یک هفته اخیر بهتدریج توانایی راه رفتن را از دست داده و در چهار روز گذشته تقریباً قادر به خوردن غذا و مایعات نبوده است.
در ارزیابی اولیه، تورم شدید دوطرفه اندامهای تحتانی مشاهده شد. بیمار بسیار ضعیف و کمتوان بود و برای جابهجایی نیاز به کمک داشت.
همراهان عنوان کردند که پزشکان برای بیمار تشخیص تومور کبدی مطرح کردهاند. سابقه بیماری مهم دیگری گزارش نشد.
علائم حیاتی بیمار:
• فشار خون: 95/60 mmHg
• ضربان قلب: 112 ضربه در دقیقه
• تعداد تنفس: 22 تنفس در دقیقه
• SpO2: 93%
• دمای بدن: 37.4°C
• GCS: 15/15
سوال ۱
مهمترین علت احتمالی تورم شدید دوطرفه اندام تحتانی در این بیمار کدام است؟
الف) کاهش آلبومین خون ناشی از اختلال عملکرد کبد
ب) انسداد شریانی حاد اندام تحتانی
ج) شکستگی لگن
د) آلرژی حاد
پاسخ صحیح:
✅ الف) کاهش آلبومین خون ناشی از اختلال عملکرد کبد
توضیح:
در بیماران مبتلا به تومور یا نارسایی کبدی، کاهش تولید آلبومین باعث کاهش فشار اونکوتیک پلاسما شده و مایع به فضای بینبافتی نشت میکند که منجر به ادم شدید دوطرفه میشود.
سوال ۲
اولویت اصلی اقدامات اورژانس پیشبیمارستانی در این بیمار چیست؟
الف) تجویزسریع حجم زیاد سرم
ب) محدود کردن اکسیژنتراپی
ج) ارزیابی ABC، پایش علائم حیاتی و انتقال مناسب
د) درخواست راه رفتن بیمار جهت ارزیابی عضلات
پاسخ صحیح:
✅ ج) ارزیابی ABC، پایش علائم حیاتی و انتقال مناسب
توضیح:
بیمار دچار ضعف شدید و احتمال اختلالات متابولیک یا نارسایی سیستمیک است. در چنین شرایطی، ارزیابی ABC، مانیتورینگ، بررسی وضعیت تنفسی و انتقال ایمن بیمار اهمیت بالایی دارد. تجویز بیرویه مایعات در بیماران کبدی میتواند وضعیت بیمار را بدتر کند.
نکات آموزشی
• ادم دوطرفه اندام تحتانی بیشتر به نفع بیماریهای سیستمیک است.
• بیماران مبتلا به تومورهای کبدی ممکن است دچار سوءتغذیه، کاهش آلبومین و ضعف شدید شوند.
• بیاشتهایی طولانیمدت میتواند منجر به اختلالات الکترولیتی و کاهش سطح هوشیاری شود.
• در بیماران ضعیف و ناتوان، جابهجایی ایمن اهمیت زیادی دارد.
🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️
کیس ریپورت شماره ۳۶
شرح حال:
آقای ۲۵ سالهای در پی تصادف با موتورسیکلت (برخورد با گاردریل) دچار تروما شده است. تیم فوریتهای پزشکی در محل حاضر شده و بیمار را در وضعیت نیمههوشیار (GCS=13) در حاشیه جاده مییابد.
ارزیابی اولیه (Primary Survey):
• راه هوایی باز است، اما بیمار ترشحات خونی در دهان دارد.(Airway)
• تنفس تند (Tachypnea) با تعداد ۲۸ بار در دقیقه، اشباع اکسیژن ۹۲٪ در هوای اتاق. صدای ریهها در سمع دوطرفه مساوی است.(Breathing)
• نبض رادیال ضعیف و سریع (تاکیکاردی ۱۲۰)، فشار خون ۹۰/۶۰ mmHg. در معاینه اندام تحتانی، یک شکستگی باز (Open Fracture) در ناحیه شفت فمور راست با خونریزی فعال متوسط مشاهده میشود.(Circulation)
• مردمکها مساوی و واکنشپذیر و GCS برابر است با ۱۳(چشم ۳، کلام ۴، حرکت ۶). Disability
• دمای محیط خنک است؛ بیمار علائم شوک هیپوولمیک نشان میدهد.Exposure
اقدامات انجام شده بر اساس پروتکل:
• فیکس کردن ستون فقرات گردنی (C-Spine immobilization).
• کنترل خونریزی با پانسمان فشاری (Pressure dressing).
• تجویز اکسیژن با ماسک غیربازگشتی (Non-rebreather) با دبی ۱۰ لیتر در دقیقه.
• برقراری دو مسیر وریدی (IV Line) با آنژیوکت سایز بزرگ و شروع سرمدرمانی با نرمال سالین (محدود به حفظ نبض رادیال - Permissive Hypotension).
• فیکساسیون اندام
سوال ۱:
در ارزیابی اولیه بیمار با GCS=13 و وجود ترشحات خونی در دهان، اولویت اقدام در مدیریت راه هوایی طبق پروتکلهای ترومای پیشبیمارستانی چیست؟
الف) انجام فوری لولهگذاری تراشه برای جلوگیری از آسپیراسیون.
ب) ساکشن کردن راه هوایی و پوزیشن دادن صحیح همراه با حفظ ثبات ستون فقرات گردنی.
ج) تجویز اکسیژن از طریق نازال کانولا و انتظار برای رسیدن به بیمارستان جهت مدیریت تخصصی.
د) استفاده از تکنیک مانور “خم کردن سر به عقب” (Head-tilt Chin-lift) برای باز کردن راه هوایی.
• سوال ۲:
در مورد استفاده از اتل تراکشن( Traction Splint ) در این بیمار با شکستگی باز فمور ، کدام مورد صحیح است؟
الف) اگر آسیب همراه در ناحیه لگن یا مچ پا وجود داشته باشد.نباید از آتل تراکشن استفاده کرد.
ب) می توانیم از آتل تراکشن استفاده کنیم
ج) اگر بیمار بیشتر از ۶۰ سال سن داشته باشد بستن آتل تراکشن ممنوعیت دارد.
د) اگر نبض دورسالیس پدیس قابل لمس باشد.بستن تراکشن ضروری نیست.
پاسخ سوال ۱: گزینه (ب)
• توضیح: در یک بیمار با سطح هوشیاری ۱۳ (GCS=13)، راه هوایی هنوز توسط رفلکسهای محافظتی بیمار (مانند سرفه و بلع) حمایت میشود. اقدام ارجح، ساکشن ترشحات برای جلوگیری از آسپیراسیون و باز نگه داشتن راه هوایی با مانورهای دستی ساده (مانند Jaw Thrust) بدون آسیب به گردن است. لولهگذاری (گزینه الف) یک مداخله تهاجمی است که در محیط پیشبیمارستانی با ریسک بالا همراه است و تا زمانی که بیمار به طور کامل راه هوایی را از دست نداده یا دچار نارسایی تنفسی نشده، اولویت اول نیست. مانور سر به عقب (گزینه د) در تروما به دلیل احتمال آسیب نخاعی کاملاً ممنوع است.
پاسخ سوال ۲: گزینه (الف)
• توضیح: Traction Splint برای شکستگیهای میانی شفت فمور عالی است، اما اگر بیمار آسیب لگن داشته باشد (به دلیل احتمال ناپایداری مکانیکی لگن) یا آسیب مچ پا/تاندون آشیل داشته باشد (جایی که آتل باید به آن تکیه کند)، استفاده از این آتل میتواند آسیب را تشدید کند یا به دلیل عدم ثبات در نقاط اتکا، بیاثر باشد. در شکستگی باز فمور، به دلیل اینکه استخوان شکسته می تواند با هر حرکت باعث گسترش آسیب و پارگی بیشتر عروق و بافت و عصب شود ، استفاده از تراکشن توصیه نمیشود.
در شکستگیهای باز، انتهای استخوان از پوست خارج شده و با محیط آلوده تماس پیدا کرده است. ایجاد کشش (Traction) میتواند باعث شود بخشی از این استخوان آلوده که به عمق بافت نرم فرو رفته، با کشیده شدن به سمت عقب، آلودگی را به داخل عمق عضله و کانال مدولاری استخوان برده و ریسک عفونتهای عمیق و استئومیلیت را به شدت افزایش دهد. در شکستگیهای باز، اولویت با کنترل خونریزی و پانسمان استریل است و برای ثابتسازی اندام باید از روشهایی استفاده کرد که نیاز به کشش فعال ندارند (مانند آتلهای ثابت یا وکیوم).
به دلیل اینکه تراکشن باعث افزایش خونریزی و پارگی کامل شریان فمورال میشود
برای بیماران بالای ۶۰ سال هم محدودیتی ندارد.
